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實話石說丨從善意的“強詞奪理”到“亡羊補牢”的信息化管控以一起醫療糾紛case來談談抗菌藥物的合理使用
不知道閱者有沒有看過作者的前一篇關于臨床合理使用抗菌藥物的文章——《抗菌藥物使用指南，“套路”知多少！》，仔細閱讀的話一定會對于抗菌藥物合理、安全使用的重要性印象深刻！
今次，再以一篇真實發生在作者身邊的抗菌藥物使用case來加以佐證，勸君謹記：抗菌藥物真是“雙刃劍”，用好了是臨床利劍，用不好是臨床夢魘！
這是一起真真實實地發生在我身邊的醫療糾紛case，現在想來仍舊歷歷在目。一名17歲半的孩子疑似罹患急性腸胃炎，在爸爸的陪同下到急診科就診。接診醫生年資尚淺，還是位輪轉醫生，對于抗菌藥物不是很熟悉，但“依樣畫葫蘆”的本領還是有的，于是乎一切參照指南進行：
急性腸胃炎診斷流程
驗血→白細胞偏高→惡心、嘔吐→腹痛、腹瀉→急性腸胃炎的診斷應該八九不離十→氟喹諾酮類抗菌藥物最為適宜，不是連38號文件上都寫明腸道感染、社區獲得性呼吸道感染、社區獲得性泌尿系統感染適宜使用“沙星”類抗菌藥物嗎！
于是乎，大筆一揮，左氧氟沙星注射液，200mg*2瓶，400mg(200ml)，QD（一天一次，每次兩瓶），靜滴給藥！→藥物核對無誤，發藥?。ㄋ幏浚o士核對無誤，補液?。ㄑa液室）→好嘛，一起醫療糾紛case就這樣成立了！
爸爸在孩子的補液過程中始終在看藥品的說明書，當孩子補了大概30ml的時候，他發覺了問題，大聲呵斥，馬上提出了投訴，他認為：一則，藥物說明書上明確寫明該藥應為一天兩次，每次一瓶（200mg、100ml），而給我兒子一次補液兩瓶（400mg、200ml），單次劑量過大！二則，我兒子才17歲半，該藥是18歲以下孩子禁用的，超禁忌用藥了！
于是乎此事越鬧越大，越鬧越復雜，病人爸爸到處投訴，醫生的責任自不必說，而藥師沒有嚴格執行“四查十對”，護士也沒有嚴格執行“三查七對”，都有相應的責任，“醫、藥、護”三條線都出現了問題，灰頭土臉！
終于開始了醫療糾紛的協調，醫患雙方可以坐下來靜靜地談談了吧！事實上，診療確有問題，但所謂醫療糾紛協調也是暗藏玄機：醫院方明知有錯，但“強詞奪理”，力爭把損失降至最??；患者得理不饒人，像打了雞血一樣“據理力爭”，其劍拔弩張的情形可見一斑。
我參與了此次協調會，內心頗為忐忑，其實原因很簡單或者說很自私：我想憑借自己的專業知識去說服孩子爸爸，將不良后果降至最低。
協調會上，在孩子爸爸一番咄咄逼人的質問話語之后，該輪到我做解釋了：“家屬，您不要激動，這件事上我們確實不對，確實有責任，先向您道個歉！但就您所言，左氧氟沙星單次劑量過大的問題是不成立的，因為氟喹諾酮類抗菌藥物是濃度依賴性抗菌藥物，左氧氟沙星單次給足日極限劑量，即一天一次，每次兩瓶，是沒有問題的”，我的專業理論噴發，喃喃地說了這幾句。（其實這幾句話是很有道理的，非常專業，您覺得呢？）
自以為富有專業理論的一番話一下子捅了馬蜂窩，孩子爸爸爆發了：“誰告訴你沒有問題的，你到底是誰？是何居心？說明書上明明寫的是一天兩次，每次一瓶，為什么給我兒子一次補液兩瓶？”爸爸的聲音是高八度的，臉漲得通紅，手指幾乎已經指到我鼻子上了。
能去參加協調會，是一定會做些準備的，此時我很鎮定，拿出了事先準備好的“可樂必妥針”（進口的左氧氟沙星注射液，1瓶劑量500mg）的說明書，說到：“家屬，請不要激動，請看下這個藥物的說明書，同樣是左氧氟沙星注射液，500mg一瓶，一天一瓶給藥，沒有問題，那國產的左氧氟沙星，一天400mg給藥，會有什么問題呢？”（這個解釋有些牽強，但確也說得過去?。?/span>
爸爸愣住了，聲音一下子輕了很多，低頭仔細看了下可樂必妥針的說明書，確實，用法用量上寫明：一天一次，每次500mg……
“宜將余勇追窮寇”，繼續給他解釋超禁忌用藥的事情：“家屬，這是一些參考文獻，您可以仔細看看，其實氟喹諾酮類抗菌藥物在之前是兒童慎用的品種，之后只是因為國家加強了對于該類藥品的管理，才要求所有廠家修改了藥品說明書，列為18歲以下兒童禁用的了！”（近乎投機取巧的說法，現在想來都會臉紅!）
我遞過去了復印材料，接著說：“這次的事情確實在診療上有一定問題，但只誤用了30ml，用量并不很大。該藥兒童禁用的原因是由于會影響到孩子的關節軟骨發育，進而影響到兒童的發育和成長，您兒子17歲半，身高已經達到1米80以上，比我還高，應該不存在影響他發育的問題吧！且事情發生后，我們及時做了補救措施，用0.9%生理鹽水500ml做了快速靜脈滴注，加速藥物代謝，30ml的用量不存在藥物蓄積的問題，所以以我的藥學專業性做個保證，這件事上我們是有差錯的，但對您孩子的影響微乎其微！”斬釘截鐵的一番話使得爸爸一時無聲，默默地拿著說明書和參考文獻離開了，協調會至此結束，但事情并未完結。
兩天后，孩子爸爸致電表示接受了我的專業解釋，但他反復提醒要我們管好醫生手中的這支筆，因為醫生手中的這支筆一時產生疏忽可能會影響到患者的一生一世！
這就是一出善意的“強詞奪理”式的醫療糾紛case，引發“亡羊補牢”的抗菌藥物信息化管控措施。結果是圓滿的，病人頗為講理、臨床牢記教訓、管理獲得提升、差錯即被杜絕。
抗菌藥物的合理、安全使用，永遠是“理想很豐滿、現實很骨感”，但只要用心、用腦、用信息系統去管控，相信骨感的現實是會慢慢地發生變化的，即安全用藥的目標會離我們越來越近——謹記臨床箴言：質量誠可貴，安全是首要，人文最重要，醫患和諧笑！
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石浩強，中國非公立醫療機構協會信用與能力評價專家庫專家；上海市社會醫療機構協會藥學分會副主任委員；現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院藥劑科副主任；上海市執業藥師協會副會長、理事；上海市執業藥師協會藥學科普專業委員會主任委員；上海市執業藥師協會使用專業委員會常務委員；上海市科學技術普及者協會會員；上海市科普作家協會會員；上海市食品藥品監督管理局特聘“食品藥品安全科普專家”；上海健康醫學院系部學術委員會委員；黃浦區科普志愿者協會理事長；黃浦區醫學會藥事質控專家組成員；黃浦區人民陪審員；第2屆黃浦區青年聯合會委員、常委；第2屆黃浦區科協代表，第2屆黃浦區紅十字會理事。人民衛生出版社主編的《中國臨床醫師雜志》編委，《中國醫刊》特邀編委，《中國醫藥工業雜志》審稿專家。
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