中國非公立醫療機構協會是由依法獲得醫療機構執業許可的非公立醫療機構、相關企事業單位和社會團體等有關組織和個人自愿結成的全國性、行業性、非營利性社會組織。更多>>
行業動態丨從“貓鼠游戲”到“制度筑防”：醫保監管的進階之路
近日，國家醫保局發布《應用藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例（二）》，其中一例發生在浙江省杭州市的案件引發廣泛關注。參保人吳某持本人及其母親韓某的醫保憑證，在杭州多家藥店、診所及醫院通過夸大、虛構病情，超量配取包括多烯磷脂酰膽堿膠囊在內的27種藥品，隨后將藥品非法倒賣至哈爾濱等地藥店二次銷售。大數據篩查發現，同一藥品在異地藥店再次掃碼銷售，從而暴露了“醫保套現—藥品回流”的黑色鏈條。
經核查，該行為造成醫保基金直接損失達439,854.73元。杭州市醫保部門依法責令吳某母子全額退回損失，并暫停其醫療費用聯網結算9個月。目前，案件已進入行政處罰程序，并將移送公安機關追究刑事責任。
這起案件并非孤例，而是近年來醫保監管從“被動響應”轉向“主動預警”的縮影。它揭示了一個關鍵轉變：藥品追溯碼正在成為打擊“回流藥”“倒賣藥”等頑疾的核心技術工具，實現了從“藥從何來”到“藥往何去”的全鏈條追蹤。
?監管革命：從疲軟約束到雷霆手段?
經濟學原理揭示，“花別人的錢辦自己的事”極易導致資源浪費和欺詐行為。醫保基金作為公共資源的一部分，自然成為各方覬覦的“唐僧肉”。根據國際研究，包括英國、美國、法國、德國在內的7個主要發達國家，其醫保基金因浪費和欺詐導致的資金流失率介于6%-10%之間，估算潛在損失可能高達2萬億元人民幣。因此，加強醫保基金監管不僅是對資金安全的基本保障，也是防止公共資源被濫用的關鍵措施。 2018年國家醫保局的成立，標志著監管生態的根本性重構。在此之前，醫保管理長期依賴協議約束，解除協議流程漫長且威懾力微乎其微。國家醫保局創新性推行醫保飛行檢查制度，組建了專業稽查隊伍，并推動《醫療保障基金使用監督管理條例》落地實施，為醫保監管裝上了“法治牙齒”，顯著提升了監管效能與權威性。 飛行檢查制度的發展歷程清晰地展示了監管策略的演變過程。國家醫保局基金監管司司長顧榮在《新形勢下的醫保基金監管培訓班》上介紹，2024年，國家醫保局直接組織了64次飛行檢查，涉及506家機構，超過了過去六年的總和；而在2025年上半年，檢查量更是達到了去年同期的4.5倍，共覆蓋了21個省份47個地市的2300多家機構。 與此同時，大數據篩查技術逐漸成為精準打擊醫保欺詐行為的重要工具。從最初簡單的“虛假住院”模型起步，逐步發展成為一個多維度智能分析系統。例如，在一次典型案件中，通過對參保人住院時間集中度的數據分析，發現了某村莊內多人同時住院的異常情況，最終揭露了一起涉案金額超過7000萬元的重大騙保案件。僅“異常住院”模型就幫助追回了約10億元的醫保基金，并查處了近萬家違規機構。此外，該系統還能夠識別出如“同一參保人在相距十幾公里的藥店5分鐘內完成結算”、“單次住院進行13次糖化血紅蛋白檢查”等不合常理的行為模式。 此外，藥品追溯體系的推進正在深刻改變藥品流通格局。自2024年起，國家醫保局在全國范圍內大力推廣藥品追溯碼的應用，截至目前已累計收集了超過530億條追溯信息。這一舉措不僅有效地遏制了醫保欺詐行為，還意外地揭露了許多假藥流通網絡的存在。例如某藥品在多省同步銷售，檢測顯示有效成分均僅25%，實為工業化制假。 貓鼠游戲：魔高道長的攻防較量 醫保基金監管從來不是一場靜態的較量，而是一場持續升級、技術與智慧并重的“貓鼠博弈”。隨著監管手段的不斷進化，騙保者的套路也愈發隱蔽、復雜，甚至呈現出高度組織化、產業鏈化的特征。 以無錫虹橋醫院的案件為例，這起騙保行為堪稱“教科書級”的欺詐模板。醫院內部設立專門的“假病人”病區，盜用真實患者的影像資料偽造病歷報告，甚至建立了“陰陽賬本”系統，分別應對日常運營與監管審查。更令人震驚的是，當察覺監管壓力臨近時，醫院迅速銷毀關鍵數據硬盤，將紙質憑證轉移至垃圾站，試圖掩蓋證據。若非內部人員舉報，這套精密設計的騙局幾乎難以被識破。 在哈爾濱，騙保行為則呈現出明顯的鏈條化特征。4家藥店通過虛構診療記錄、使用空白處方等方式，套取巨額醫保基金。調查發現，這些藥店與醫院醫生、醫藥代表、中間商形成了完整的灰色利益鏈條。某涉案藥店店長的筆記本中甚至冷漠地記錄著：“這里有一半是假病人。”這不僅暴露了騙保行為的肆無忌憚，也揭示了部分醫療從業者職業道德的嚴重滑坡。 而在中藥代煎服務普及的背景下，一種更具隱蔽性的新型騙保手段浮出水面。犯罪團伙偽造就診記錄，讓參保人持虛假處方配藥，藥房則僅用桑葚等廉價染色材料模擬煎藥過程，實際并未使用任何貴重藥材。為制造“煎藥完成”的假象，他們甚至將所謂的“藥汁”郵寄給參保人，后者收到后直接丟棄。這種“零成本、高收益”的騙保模式，對醫保基金構成了極大的威脅。 面對日益智能化的騙保行為，監管體系也在不斷升級。從早期依賴舉報、事后追查，到如今依托大數據、人工智能構建的“事前預警、事中干預、事后追蹤”全流程監管體系，監管手段正逐步實現從“被動應對”向“主動出擊”的轉變。
體系成型：中國方案的“四梁八柱”
經過五年的持續探索與制度創新，中國醫保基金監管已初步構建起一套具有中國特色的綜合治理體系。這套體系以“標本兼治、技術賦能、制度保障”為核心，形成了“四梁八柱”的制度框架，為醫保基金安全提供了堅實保障。 在打擊騙保行為方面，高壓態勢已成常態。今年1—6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元。持續推進飛行檢查擴面提質。今年以來，飛行檢查全部采取了“四不兩直”的檢查方式，實現了所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。國家醫保局共派出了4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫藥機構2314家。通過典型案例的公開曝光，不僅震懾了違法行為，也起到了“查處一案、警示一批、教育一片”的良好社會效果。 在技術防控體系建設上，監管正向智能化、精細化邁進。系統前端已上線超過一萬條智能審核規則，例如“男性不得開具宮頸癌篩查”“兒童不得使用前列腺治療藥物”等，自動攔截不合理診療行為。事中環節，智能監控系統可實時識別異常刷卡、異常診療等高風險行為，并及時預警。事后階段，依托大數據模型對海量數據進行深度分析，精準鎖定可疑線索，實現了從“大海撈針”到“靶向打擊”的轉變。 在制度源頭治理層面，一系列長效機制正在落地生根。醫保支付資格管理制度將定點醫藥機構相關人員的行為與醫保基金使用情況直接掛鉤，實行“駕照式記分”管理。該制度將醫保醫師、藥師、機構負責人等關鍵崗位人員納入監管范圍，對其在診療、用藥、收費等環節的合規性進行動態評估，一旦出現違規行為即予以記分，累積到一定分值將暫停或取消其醫保處方權或結算資格，從而實現“管住人、規范事、保障錢”的監管目標。這一機制有效壓實了醫務人員的責任意識，推動其從“被動合規”向“主動守規”轉變。 與此同時，支付方式改革也在加速推進。以DRG（按病種診斷相關組）和DIP（按病種分值付費）為代表的新型支付方式，正在從根本上重塑醫療機構的運行邏輯。過去“按項目付費”模式下，醫療機構往往傾向于多開藥、多檢查、多住院，導致醫保基金被不合理消耗。而DRG/DIP則通過設定病種支付標準，將費用控制內化為醫院的主動行為，促使醫療機構在保障醫療質量的前提下，主動優化診療流程、提高基金的使用效率、減少過度醫療。 而醫保基金預算管理和總額控制機制也在不斷完善，推動基金使用從“粗放擴張”向“精準高效”轉變。通過科學測算各地區、各機構的醫保支出規模，設定合理預算額度，并引入激勵約束機制，既防止基金“穿底”，也避免醫療機構“惜治”，確保醫保基金既安全又可持續。 此外，全民掃碼驗藥、舉報獎勵機制等社會監督手段也在不斷強化。藥品追溯碼的全面應用，使得每一盒藥品的流向都可追溯，有效切斷了“回流藥”“假藥”的流通路徑。而高達20萬元的舉報獎勵政策，也極大激發了公眾參與監督的積極性，形成全民共治的良好氛圍。 這一系列制度安排，標志著醫保基金監管正從“事后查處”向“事前預防”轉變，從“個案治理”向“系統治理”升級，逐步構建起以制度為依托、以技術為支撐、以法治為保障的醫保基金安全長效機制。 寫在最后：醫保基金監管，是一場關乎國家治理能力現代化的攻堅戰，更是一場守護人民健康權益的持久戰。近年來，中國醫保基金監管以雷霆之勢“亮劍”，重拳出擊打擊騙保行為，展現出前所未有的治理決心；而如今，監管重心正逐步轉向“筑盾”——通過制度創新、技術賦能、機制重構，構建起一套具有中國特色、覆蓋全流程、全鏈條、全主體的醫保基金安全治理體系。 當制度的力量真正釋放，當技術的紅利充分顯現，當每一位醫生、藥師、參保人都成為醫保基金的守護者，中國醫保制度才能真正實現從“病有所醫”邁向“醫有保障”，從“保基本”邁向“高質量發展”的歷史性跨越。